Peran Okupasi Terapi pada penyakit Ankylosnling Spondylitis


Peran Okupasi Terapi pada Penyakit Ankylosing Spondylitis

A.      Definisi
Ankylosing spondylitis adalah penyakit immune-inflamatory kronik yang mempengaruhi axial skeleton, yang suatu waktu bisa mengenai sendi perifer. Perubahan patologi terjadi pada synovial, sendi tulang rawan, dan ligament. Ankylosing spondylitis merupakan penyakit yang kompleks dan prototip.
Ankylosing spondylitis (AS) adalah bentuk penyakit radang rematik yang disebabkanoleh disfungsi kekebalan tubuh. Lebih dari 90% pasien membawa antigen HLA-B27. Sebagian besar pasien AS adalah laki-laki, dengan onset umumnya terjadi mulai usia  remaja sampai usia 40 tahun. Jaringan lunak pasien di sekitar tulang belakang seperti  tendon dan ligamen akan kaku karena peradangan. Radang kronis pada tulang belakang bisa menyebabkan fusi vertebra. Pada penderitanya seluruh tubuh akan menjadi kaku seperti bambu, yang menyebabkan kehilangan mobilitas dan akhirnya cacat fisik atau postur bungkuk ke depan.

Penyakit ini relatif tidak diketahui masyarakat dan biasanya diobati sebagai sakit  punggung. Perlu waktu bertahun- tahun untuk didiagnosis, dimana kerusakan irreversibel mungkin telah terjadi. Saat ini, tidak ada obat untuk AS. Namun, dengan diagnosis sesegera mungkin serta pengobatan yang tepat dan pengenalan obat baru, penyakit ini dapat dikendalikan dengan menghentikan deformasi sendi sehingga pasien dapat sembuh dan mampu beraktivitas kembali.

B.       Epidemologi
Ankylosing spondylitis menyerang 0,1-0,2% populasi di Amerika. Sementara di dunia sebanyak 0,1-1,0% populasi. Penyakit ini menyerang lebih sering pada pria di banding wanita sebanyak 3:1. Onset dimulainya penyakit dimulai pada usia dewasa muda sampai usia awal dewasa. Sementara pada usia lebih dari 45 tahun jarang ditemukan.

C.      Patofisiologi
Patofisiologi pada penyakit ankylosing spondylitis terjadi di beberapa bagian, yaitu:
1)        Diskus Intervertebralis
Ketika orang menua terjadi perubahan biokimiawi tertentu yang mempengaruhi jaringan di seluruh tubuh. Pada tulang belakang, struktur dari diskus intervertebralis (annulus fibrosus, lamellae, dan nucleus pulposus) mungkin dapat mengalami perubahan biokimiawi tersebut. Annulus fibrosus tersusun dari 60 atau lebih pita yang konsentris dari serabut kolagen yang dinamakan lamellae. Nucleus pulposus adalah suatu bahan seperti gel didalam diskus intervertebralis yang dibungkus oleh annulus fibrosus. Serabut kolagen membentuk nukelus bersama dengan air dan proteoglikan.
Efek degeneratif dari penuaan dapat melemahkan struktur dari annulus fibrosus yang menyebabkan bantalan melebar dan robek. Isi cairan didalam nucleus menurun sesuai dengan usia, mempengaruhi kemampuannya untuk melawan efek kompresi. Perubahan struktural karena degenerasi dapat mengurangi ketinggian diskus dan meningkatkan risiko herniasi diskus.

2)        Facet Joint
Sendi facet disebut juga dengan zygapophyseal joints. Masing-masing korpus vertebrae memiliki empat sendi yang bekerja seperti engsel. Ini adalah persendian tulang belakang yang dapat menyebabkan ekstensi, fleksi, dan rotasi. Seperti sendi lainnya, permukaan sendi dari tulang memiliki lapisan yang tersusun dari kartilago. Kartilago adalah jenis jaringan konektif tertentu yang memiliki permukaan gesekan rendah karena memiliki lubrikasi sendiri. Degenerai facet joint menyebabkan hilangnya kartilago dan pembentukan osteofit. Perubahan ini dapat menyebabkan hipertrofi atau osteoarthritis, dikenal juga sebagai degenerasi joint disease.
3)        Tulang dan ligament
Osteofit dapat terbentuk berdekatan dengan lempeng pertumbuhan tulang, sehingga dapat mengurangi aliran darah ke vertebra. Kemudian permukaan pertumbuhan tulang dapat kaku, terjadi suatu penebalan atau pengerasan tulang dibawah lempeng pertumbuhan. Ligament adalah pita dari jaringan ikat yang menghubungkan struktur tulang belakang dan melindungi dari hiperekstensi. Namun demikian, perubahan degeneratif dapat menyebabkan ligament kehilangan kekuatannya.
4)        Tulang Cervical
Kompleksitas anatomi dan pergerakan yang luas membuat segmen ini rentan terhadap gangguan yang berkaitan dengan perubahan degeneratif. Nyeri leher sering terjadi. Nyeri dapat menjalar ke bahu atau ke lengan kanan. Ketika suatu osteofit dapat mengakibatkan kompresi akar syaraf, kelemahan tangan mungkin tidak disadari. Pada kasus yang jarang, osteofit pada dada dapat mengakibatkan susah menelan (disfagia).
5)        Vertebra Thorakalis
Nyeri yang berkaitan dengan penyakit degeneratif sering dipicu oleh fleksi kedepan dan hiperekstensi. Pada diskus vertebrae torakalis nyeri dapat disebabkan oleh fleksi facet join yang hiperekstensi.
6)        Vertebra Lumbalis
Spondylosis sering kali mempengaruhi vertebra lumbalis pada orang diatas usia 40 tahun. Biasanya mengenai lebih dari satu vertebrae. Vertebrae lumbalis menopang sebagian besar berat badan. Oleh karenanya, gerakan dapat merangsang serabut saraf nyeri pada annulus fibrosus dan facet joint. Pergerakan berulang seperti mengangkat dan membungkuk dapat meningkatkan nyeri.

D.      Etiologi
Penyebab dari ankylosing spondilytis belum diketahaui jelas, tetapi tampaknya sepenuhnya karena genetik dan sistem kekebalan tubuh. Penyakit ini diperantai oleh sistim imun, dibuktikan dengan adanya peningkatan IgA dan berhubungan dengan HLA-B27.
Kecenderungan mengembangkan ankylosing spondylitis dipercayai adalah diwariskan secara genetik, dan mayoritas (hampir 90%) dari pasien - pasien dengan ankylosing spondylitis dilahirkan dengan gen HLA-B27. Tes-tes darah telah dikembangkan untuk mendeteksi gen HLA-B27 dan telah memajukan pengertian tentang hubungan antara HLA-B27 dan ankylosing spondylitis.
Gen HLA-B27 tampaknya hanya meningkatkan kecenderungan mengembangkan ankylosing spondylitis, dimana beberap faktor-faktor tambahan, seperti lingkungan.
Akhir-akhir ini, terdapat gen yang telah diidentifikasikan yang berkaitan dengan ankylosing spondylitis. Gen ini disebut ARTS1 dan IL23R. Gen ini tampaknya memainkan suatu peran dalam mempengaruhi fungsi imun. Diantisipasikan bahwa dengan mengerti efek-efek dari setiap dari gen yang diketahui ini, peneliti-peneliti akan membuat kemajuan-kemajuan yang signifikan dalam menemukan suatu penyembuhan untuk ankylosing spondylitis.
Bagaimana peradangan terjadi dan menetap pada organ-organ dan sendi-sendi tulang yang berbeda pada ankylosing spondylitis adalah suatu persoalan dari penelitian yang aktif. Setiap individu cenderung mempunyai pola unik terhadap penyakit mereka sendiri.
Peradangan awal mungkin adalah suatu akibat dari aktivitas dari sistim imun tubuh oleh suatu infeksi bakteri atau suatu kombinasi dari kuman-kuman infeksi. Sekali diaktifkan, sistim imun tubuh menjadi tidak mampu untuk memadamkannya sendiri, meskipun infeksi bakteri awal mungkin telah hilang lama. Peradangan jaringan yang kronis yang berakibat dari aktivitas yang terus menerus dari sistim imun tubuh pada ketidakhadiran dari infeksi yang aktif adalah tanda dari suatu penyakit peradangan autoimun.

E.       Gejala
Penting untuk diketahui bahwa perjalanan penyakit ankylosing spondylitis (AS) sangat bervariasi dari orang ke orang. Begitu juga dengan timbulnya gejala. Meskipun gejala biasanya mulai muncul pada masa remaja akhir atau masa dewasa awal (usia 17 hingga 45), gejala dapat terjadi pada anak-anak atau jauh di kemudian hari. Gejala awal AS yang paling umum yaitu:
1.         Nyeri dan Kaku
Nyeri punggung dari AS bersifat inflamasi dan tidak mekanis. Rasa sakit dan kekakuan timbul di area punggung bawah, pantat dan pinggul secara berkelanjutan selama lebih dari tiga bulan. Spondilitis mulai terjadi di sekitar sendi sacroiliac, di mana menjadi tempat tulang sakrum (bagian dari tulang belakang yang paling bawah) bergabung dengan tulang ilium yang merupakan bagian dari pelvis di daerah punggung bawah. Pada awalnya, ketidaknyamanan mungkin hanya dirasakan di satu sisi, atau sisi lain. Rasa sakit biasanya akan menyebar, bukan dilokalisasi. Rasa sakit dan kekakuan ini biasanya lebih buruk di pagi hari dan di malam hari, tetapi gejalanya masih bisa dikurangi dengan olahraga ringan.
2.         Bony fusion
Ankylosing spondylitis dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih pada tulang, yang dapat menyebabkan penggabungan tulang yang tidak normal, kondisi ini bisa disebut "fusi tulang". Fusi ini dapat mempengaruhi tulang leher, punggung, atau pinggul dimana hal ini bisa mengganggu kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas rutin. Perpaduan tulang rusuk dengan tulang belakang atau tulang dada dapat membatasi kemampuan seseorang untuk memperluas dadanya ketika mengambil napas dalam-dalam.

3.         Enthesitis
Enthesitis adalah peradangan yang terjadi dimana kapsul sendi, ligamen, atau tendon melekat pada tulang dan ini merupakan ciri khas ankylosing spondylitis. Enthesitis dapat menyebabkan pembengkakan dan nyeri di sepanjang punggung, tulang panggul, sendi sacroiliac, dada dan tumit. Dalam hal ini tumit dapat sangat terpengaruh, rasa sakit dan nyeri saat di tekan dapat berdampak serius pada mobilitas seseorang. Dua area kaki yang bisa terkena adalah tendon achilles di bagian belakang tumit dan plantar fasia di pangkal tumit.

F.       Diagnosis
Diagnosis AS sebelum terjadinya kerusakan permanen sangat sulit. Beberapa tahun dapat terjadi antara onset gejala dan diagnosis definit. Penundaan ini kemungkinan besar karena kesadaran rendah di antara non-rheumatologists AS atau SpA dan fakta bahwa bukti radiologis sakroiliitis adalah fitur akhir dari penyakit.
Sacroiliitis atau peradangan pada sacrum adalah ciri khas ankylosing spondylitis. Kriteria pertama yang ditetapkan untuk klasifikasi, dikembangkan pada tahun 1961 di Roma, Italia, saat itu tidak menggunakan radiografi untuk membuat diagnosis, tetapi pada tahun 1966 New York (AS) sudah menggunkan radiografi dalam mendiagnosis.
Dokter akan memberi pemeriksaan menyeluruh yang akan mencakup penilaian area yang mengalami rasa sakit atau peradangan, menentukan berapa lingkup gerak sendi tulang belakang yang memiliki. Diagnosis AS yaitu dengan:
1. Memeriksa gejala pada tubuh (gejala muncul minimal 3 bulan).
2. Dokter akan memeriksa beberapa tes darah memberi tahu tentang keadaan umum dan tentang peradangan dalam tubuh. 
 3. Tes HLA-B27.
4. xrays dari tulang belakang diambil untuk menentukan apakah sendi menunjukkan tanda-tanda kerusakan atau kekakuan.
5. Pemindaian MRI(Magnetic Resonance Imaging), dapat menggambarkan perubahan yang pada sakroilitis.  

G.      Faktor Risiko
Faktorrisiko yang mempengaruhi seseorang terkena AS yaitu:
(a) Sero positif HLA-B27;
(b) Riwayat keluarga AS;
(c) Jenis kelamin laki-laki; dan
(d) Infeksi GI yang sering terjadi.
Perbandingan kerabat pasien dengan AS dan populasi umum menetapkan bahwa risiko untuk AS 16 kali lebih besar pada kerabat HLA-B27 positif (21% memiliki AS) dibandingkan dengan individu positif HLA-B27 dari populasi umum (1,3% memiliki AS). Kerabat HLA-B27 negatif tidak memiliki manifestasi AS. AS lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita.

H.      Prognosis
Prognosis dari AS sangat bervariasi dan susah diprediksi. Secara umum, penderita lebih cenderung dengan pergerakan yang normal dari pada timbulnya restriksi berat. Keterlibatan ekstraspinal yang progresif merupakan determinan penting dalam menentukan prognosis. Beberapa survei epidemiologis menunjukkan bahwa apabila penyakitnya ringan, berkurangnya pergerakan spinal yang ringan, dan berlangsung dalam 10 tahun pertama maka perkembangan penyakitnya tidak akan memberat. Keterlibatan sendi-sendi perifer yang berat menunjukkan prognosis buruk. Sebagian besar penderita dengan AS memperlihatkan keluhan serta perlangsungan yang ringan dan dapat dikontrol sehingga dapat menjalankan tugas dan kehidupan sosial dengan baik.

I.         Intervensi Okupasi Terapi
Dalam intervensinya dibutuhkan kerjasama anatara Okupasi Terapis dan tenaga kerja lain seperti Fisioterapi, Perawat dan Dokter. Okupasi Terapis akan membantu pasien dengan kondisi AS dengan mengembangkan dan / atau memperoleh kembali keterampilan yang penting secara fungsional dan mandiri, serta well-being. Selain itu, Okupasi Terapis membantu pasein dengan kondisi AS dengan meningkatkan atau mempertahankan kemampuan yang dimiliki untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti di rumah, di tempat kerja dan di lingkungan masyarakat. Peran Okupasi terapi pada penderita ankylosing spondylitis yaitu:
-    Joint Protection Technique, adalah serangkaian teknik yang digunakan untuk mengurangi stres pada persendian (deformitas menurun). Teknik yang dapat digunakan yaitu:
1)  Menangani rasa sakit, hentikan aktivitas sebelum terjadinya rasa sakit. Membatasi aktivitas yang menyebabkan rasa sakit. Serta dengan obat-obatan yang dianjurkan dokter.
2)  Seimbangkan kegiatan dan istirahat, rencanakan waktu istirahat selama kegiatan yang lebih lama atau lebih sulit. Dengan istirahat 10 menit selama aktivitas akan memiliki lebih banyak energy (menambah energi).
3)  Ketika mulai merasakan nyeri pada sendi, berhentilah untuk menghilangkan rasa sakit dan kelelahan yang berlebihan. Pertimbangkan aktivitas, lamanya waktu, dan kesulitan sebelum memulai.
4)   Positioning tubuh dalam melakukan aktivitas.
a)   Postur – mengangkat

·      Posisikan satu kaki lebih maju dari kaki satunya.
·      Tekuk lutut, agar punggung tetap lurus.
·      Jangan membengkokkan atau memelintir saat mengangkat.
·      Hindari gerakan cepat dan menyentak.
·      Jaga beban dekat dengan tubuh.
·      Tempatkan beban yang lebih berat di suatu tempat yang mudah dicapai.
·      Jika terlalu berat, meminta bantuan oranglain.
·      Mengangkat yang efisien (gunakan kereta dorong dll).
·      Angkat beban dengan simetris.
b)   Postur – duduk

·      Atur tinggi kursi sesuai dengan ketinggian area kerja.
·      Jaga dagu agar tetap lurus.
·      Pastikan bahu rileks, tidak tegang (bahu belakang, tulang rusuk dalam).
·      Jika memungkinkan, pastikan area lumbar kursi mendukung lengkungan alami tulang belakang.
·      Kaki harus rata di lantai (menapak).
·      Jangan meringkuk (memfleksikan) jari-jari kaki.
·      Ambil interval teratur (5 menit setiap jam) dan lakukan latihan peregangan dan relaksasi.
c)    Postur – tidur (berbaring) dalam posisi miring.

·      Posisikan kaki ke depan dan lurus ke bawah untuk mempertahankan posisi miring. Bantal harus ditempatkan di antara lutut.
·      Pastikan tidak ada tekanan di bahu.
·      Jenis kasur yang dianjurkan untuk penderita AS yaitu kasur ortopedi.
·      Usahakan bantal tidak terlalu tinggi.
-   Melakukan berbagai jenis latihan, yaitu:
·      Latihan mobilitas: latihan dirancang untuk meningkatkan gerakan pada persendian.
·      Latihan fleksibilitas: membantu mempertahankan mobilitas di persendian.
o  Mengurangi risiko cedera selama latihan.
o  Membantu mengurangi nyeri setelah berolahraga.
·      Latihan penguatan: menambah kekuatan otot.
o  Membantu meningkatkan stabilitas sendi.
o  Membantu mengurangi rasa sakit.
·      Latihan pernapasan: dirancang untuk memaksimalkan ekspansi dada dan volume paru-paru.
o  Berlatih setiap hari.
o  Latihan aerobik Latihan daya tahan yang bekerja untuk meningkatkan detak jantung dan pernapasan.
o  Meningkatkan kesehatan jantung.
o  Tingkatkan kebugaran.
o  Contoh: berjalan, berenang, bersepeda.
- Meningkatkan kemampuan performance saat melakukan aktivitas dengan: 
       1) Stress managemen
           a. Relaxation tehnique
           b. Healthy lifestyle & environmen
           c. Healthy thinking
           d. Behavioural strategies
    2) Modifikasi lingkungan, dengan tidur tanpa menggunakan bantal atau menghindari penggunaan terlalu tinggi.
       3) Edukasi keluarga, memberi penjelasan mengenai penyakit AS bagaimana intervensi yang dapat dilakukan pada penyakit AS.
        4) Alat bantu, misalnya: long handle sponges dan long handle duster.

 Referensi:

Lister Hill National Center for Biomedical Communications U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health Department of Health & Human Services : 2018

J Sieper, J Braun, M Rudwaleit, A Boonen, A Zink. (2018). Ankylosing spondylitis: an overview. BMJ journal Annals of the Rheumatic Diseases : Volume 61, Issue suppl 3

Spondylitis Association of America : 16360 Roscoe Blvd.  Ste. 100 Van Nuys, CA 91406.

Booklet Supporting & Understanding Ankylosing Spondylitis.Ankylosing Spondylitis Association of Ireland (ASAI)

Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA) untuk Spondiloartropati.

Assistive Equipmen Kitchen. Royal Brisbane and Women’s Hospital, Occupational Therapy.

Komentar